本人姓名

年齡

性別

人員類(lèi)別（教職工、學(xué)生）

現(xiàn)就讀（工作）學(xué)校

聯(lián)系方式

所在班級(jí)

（工作崗位）

家庭住址

本人返校前

7天身體狀況

健康（  ）發(fā)熱（  ）乏力（  ）干咳（  ）呼吸不暢（  ）

其他情況簡(jiǎn)要描述：

本人返校前7天體溫測(cè)試情況（℃）

1.

2.

3. 

4.

5.

6.

7.

共同居住的家庭成員身體健康狀況

健康（   ）發(fā)熱（   ）乏力（   ）干咳（   ）呼吸不暢（   ）

其他情況簡(jiǎn)要描述:

本人是否接種過(guò)新冠疫苗

（此項(xiàng)不作為返校必備條件）

已完成第一劑（   ），已完成第二劑（   ），

已完成第三劑（   ），尚未接種（   ）。

※本人假期是否去過(guò)疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)

是（   ） 否（   ）

※本人是否接觸過(guò)疫情中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員

是（   ） 否（   ）

※本人是否與確診病例、疑似病例或無(wú)癥狀感染者有接觸

是（   ） 否（   ）

※本人健康碼、行程碼是否為紅碼或黃碼

是（   ） 否（   ）

※是否被當(dāng)?shù)丶部夭块T(mén)或社區(qū)要求隔離

是（   ） 否（   ）

本人簽字

學(xué)生家長(zhǎng)

（監(jiān)護(hù)人）簽字

若本人被當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或疾控部門(mén)要求隔離，現(xiàn)是否達(dá)到解除隔離

觀察條件

已達(dá)到解除隔離條件（   ）未達(dá)到解除隔離條件（   ）

當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)簽字（蓋章）：

年    月    日

（標(biāo)※號(hào)內(nèi)容填寫(xiě)“否”的師生員工，本欄不填寫(xiě)、不簽章）